近日，成渝金融法院综合审判第三庭周志刚、罗文利、凌小薇编写的《米某某诉某财产保险股份有限公司某分公司、第三人刘某某保险纠纷案——互联网保险可回溯背景下保险机构提示说明义务的认定》成功入选《人民法院案例选》。

以下为案例正文

米某某诉某财产保险股份有限公司某分公司、第三人刘某某保险纠纷案——互联网保险可回溯背景下保险机构提示说明义务的认定

【内容摘要】

互联网保险销售具有不同于线下销售的特殊性，投保人与保险人往往因保险人是否对免责等格式条款尽到提示和说明义务发生争议，这也成为司法认定的难点。在互联网保险销售可回溯管理规定已出台并实施的背景下，实践中，鲜有保险人严格按照该规定的要求对销售页面和效果过程进行记录和保存，从而不能按该规定的标准举示操作轨迹和解释说明过程等相关证据。本文比照可回溯管理的规定，提出不能仅凭投保演示视频、投保人声明等证据即认定保险人尽到了提示和说明义务，应严格按照可回溯管理要求举示证据并进行认定的规则。同时根据保险人的资金、技术和证据优势，对保险人提出有针对性的可回溯管理建议，以期促进互联网保险业务健康、有序发展。

【关键词】

民事　互联网保险　可回溯管理　提示说明义务　免责条款　

【裁判要旨】

1.保险人应当根据《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的要求，提供投保过程的记录，保存投保期间通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款的有关信息，保险人仅提供投保过程演示视频，不符合可回溯管理的要求，不能达到已向投保人尽到提示说明义务的证明目的。

2. 非医保费用免责条款具有一定的保险以及医疗专业性，保险人应当对非医保费用免责的条款尽到提示和明确的说明义务，仅以投保人在投保人声明处签字为由，不足以达到证明目的。

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。

【案件索引】

一审：四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2022）川0191民初21328号（2022年12月19日）

二审：成渝金融法院(2023)渝87民终630号（2023年6月8日）

【基本案情】

原告（上诉人）米某某诉称：米某某于2022年1月30日在某财产保险股份有限公司某分公司处投保了机动车交通交强险和商业险，保险期限为1年。2022年2月19日，米某某驾驶川A7P34E号奔驰牌小轿车行驶至仁和街时与第三人刘某某发生碰撞，刘某某受伤。成都市交管局六分局作出的交通事故责任认定书认定米某某负全部责任。事故发生后，刘某某前往成都市第一人民医院治疗，于2022年3月14日出院。治疗期间，共产生门诊费用1,638.78元，住院费用90,387.05元，护理费  4080元，共计96,105.83元。某财产保险股份有限公司某分公司共计赔付63,000元，还需要赔付33,105.83元，该33,105.83元已由米某某垫付。某财产保险股份有限公司某分公司以第三人治疗过程中存在不合理用药及在非医保用药免赔为由拒绝赔付剩余款项。米某某系通过某财产保险股份有限公司某分公司的微信公众号购买的保险，购买时页面并未主动弹出相关条款供米某某阅读，事后也并没有就非医保用药免赔等免责条款履行明确说明义务，根据《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（银保监发〔2020〕26号）的相关规定，保险机构在自营网络平台销售投保人为自然人的商业保险产品时，应当实施互联网保险销售行为可回溯管理，某财产保险股份有限公司某分公司未能提供投保时的可回溯视频，因此，其主张的免责条款不发生法律效力。请求法院判令：1．判令某财产保险股份有限公司某分公司支付米某某垫付的费用33,105.83元；2.本案鉴定费、诉讼费由某财产保险股份有限公司某分公司承担。

被告（被上诉人）某财产保险股份有限公司某分公司辩称：对事故发生的事实及责任划分无异议，保险人在米某某投保时进行了提示、告知、说明义务，且重要条款都进行了加粗的注明，提醒了投保人详细阅读条款，米某某在投保单尾部投保人申明处亦已签字确认。根据保险条款，保险人可以扣除非医保费用部分，该费用需要由米某某自行承担。公司不能提供米某某投保时的操作视频，公司提供的演示视频亦能证明对免责条款尽到了提示说明义务。

第三人刘某某述称，医疗赔偿已经由米某某与某财产保险股份有限公司某分公司支付了，他们双方的争议与我方没有关系。

法院经审理查明：米某某系川A7P34E小型轿车的所有人。2022年1月30日，米某某通过某财产保险股份有限公司某分公司官网签订了《机动车交通事故责任强制保险单》（电子保单）《机动车商业保险单》（电子保单），为该车投保交强险及限额为2,000,000元的商业三者险，保险期间从2022年2月2日起至2023年2月1日止。2022年2月19日，米某某驾驶该车与行人刘某某发生碰撞，致刘某某受伤。2022年2月19日，成都市公安局交通管理局第六分局出具《道路交通事故认定书》，认定米某某负事故全部责任，刘某某无责任。后刘某某被送到医院医治，于2022年3月14日出院，住院期间产生医疗费90,387.05元、门诊费用1638.78元，合计92,025.83元，住院期间护理费4080元。上述费用其中保险公司垫付63,000元，米某某垫付33,105.83元。一审宣判后，某财产保险股份有限公司某分公司于2023年1月向米某某转账支付保险理赔款共计19,301.96元。

【裁判结果】

四川省成都高新技术产业开发区人民法院于2022年12月19日作出（2022）川0191民初21328号民事判决：一、被告某财产保险股份有限公司某分公司于本判决生效之日起三日内向原告米某某支付（垫付）的款项为19,301.96元；二、驳回原告米某某的其他诉讼请求。

米某某向成渝金融法院提出上诉。成渝金融法院于2023年6月8日作出(2023)渝87民终630号民事判决：一、撤销四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2022）川0191民初21328号民事判决第二项；二、变更四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2022）川0191民初21328号民事判决第一项为“被告某财产保险股份有限公司某分公司于本判决生效之日起三日内向原告米某某支付（垫付）的款项为33,105.83元（某财产保险股份有限公司已支付19,301.96元，实际应支付13,803.87元）”。

【裁判理由】

法院生效裁判认为，某财产保险股份有限公司某分公司称在网络投保时投保人必须先阅读免责条款方能投保，但其提交的网络投保过程视频演示视频并非米某某进行网络投保时的实际操作视频，且其提交的视频所演示的流程是否在案涉保险投保前已开始启用并向投保人推送，亦未予证明，不能仅凭“投保人声明”即认定保险人对免责条款进行了提示和明确说明。非医保费用在《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款》中体现为“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，对于该部分费用，如果保险人不作提示和明确说明，对于缺乏保险以及医疗专业知识的投保人而言，一般难以准确理解条款的涵义及法律后果。

中国银行保险监督管理委员会于2020年6月22日发出《中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（银保监发〔2020〕26号），该通知自2020年10月1日起实施，通知上明确“本通知实施后仍不能符合要求的保险机构，应当立即停止开展互联网保险销售业务。”某财产保险股份有限公司某分公司作为专门从事保险经营的机构，应当知晓并遵守该通知规定。案涉保险合同订立于2022年1月，某财产保险股份有限公司某分公司在自营网络平台销售投保人为自然人的商业保险产品，应当执行上述通知的要求，规范和加强互联网保险销售行为可回溯管理，其辩称不能提供可回溯管理相关资料的理由不能成立；反之，如不能提供可回溯资料证明对案涉非医保费用免责条款的内容进行了提示和明确说明，则保险人应当承担举证不利的后果。因此，案涉保险合同中非医保费用免责的条款，不产生效力。

【案例注解】

本案系原银保监会《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（银保监发〔2020〕26号）实施后，由于保险人未能证明其互联网保险销售行为已达到可回溯管理的要求，被法院认定为未能尽到提示和明确说明义务，从而认定“非医保”费用免责条款不产生效力的案例。该案对于人民法院根据可回溯管理要求审理涉及免责条款效力的保险纠纷具有典型的指导意义，同时，对于督促保险机构规范互联网销售行为，主动尽到提示说明义务，加大运用科技手段对销售行为进行痕迹管理，充分保障消费者的知情权和公平交易权，亦具有积极的推动作用。本文旨在分析互联网保险销售的特殊性，厘定可回溯管理背景下提示说明义务的认定规则，以期为保险销售规范化发展提出合理建议。

一、互联网保险销售的提示说明义务

根据《中华人民共和国保险法》第一百三十三条的规定，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，是我国保险监管制度的重要目标之一。随着电话销售、网络销售市场规模不断扩大，在提高便利性、凸显高效性的同时，保险合同中的格式条款效力却往往出现较大争议，互联网保险侵害消费者合法权益问题也呈爆发式增长。较为典型的是因不认同减轻或免除保险人责任的格式条款（以下统一简称为免责条款）而产生的纠纷。互联网保险销售过程中，保险人是否尽到提示和明确说明义务，一直是司法认定中的难点。

（一）互联网保险销售的特殊性

无论是官网、官方小程序直销，还是第三方销售平台，亦或是保险兼业销售的互联网销售模式，保险人通常只能通过电话、网页等形式对免责条款进行提示和明确说明，在保险条款交付方式和说明义务的履行方式上，互联网投保与传统以保单为基础的提示和明确说明存在较大差别。在线下，保险业务人员可以面对面地口头解释说明保险格式条款的内容；而互联网投保具有虚拟性、跨域性，通常由投保人线上独立完成或代理人代为投保操作。由于保险条款数量繁多，责任条款和免责条款等格式条款专业性极强，与投保页面的有限性、投保人专业的有限性存在明显的冲突，也对网络投保的便捷性提出了挑战。不同理解能力的投保人对免责条款的理解可能存在偏差或误解，为避免弱势群体一方可能的利益损失，保险人需要设置并采取对一般人投保时均能理解和操作的提示说明程序，才能使投保人在注意并充分理解该条款的基础上签订保险合同。

（二）现行法律框架下存在履行提示说明义务的模糊地带

有关格式条款提示说明义务，《中华人民共和国保险法》第十七条作了原则性的规定，但未对于如何提示和说明作详细规定。随着电子投保方式的普及，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条做了补充性规定，即通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。根据该条规定，在网络销售中，保险人在网页设计中应当通过单独设置页面或通过勾选、弹窗等特别方式进行免责条款的提示和说明，且提示的内容和方式仍应当符合司法解释（二）第十一条规定的要件。2021年2月1日施行的《互联网保险业务监管办法》第十四条规定，互联网保险产品的销售或详情展示页面上应突出提示和说明“免除保险人责任的条款”。保险人在通过网络销售及电话销售业务中，如果不按照上述规定履行提示和明确说明义务，保险人将处于不利地位，大概率也会面临败诉的风险。为证明网络投保过程中已履行说明义务，多数保险公司采取的是“主动勾选+条款链接”的声明确认方式，只有投保人进行勾选确认后才能顺利完成投保操作。而保单及保险条款不仅内容繁多，专业性强，即便对网络投保设置了较为充足的强制阅读时间，也进行了加粗、加黑处理，基本能够达到法律规定的“足以引起投保人注意”的条件，投保人却往往在数分钟甚至数十秒即完成整个投保过程，此种情况下，“保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以明确说明”具体该如何认定，目前缺乏统一明确的标准，如何考量保险机构是否尽到了充分的提示和说明义务，保险人能否以此拒赔，成为了司法认定的规则盲区。

（三）互联网保险提示说明认定难

实践中，对于采取网页、音频、视频进行提示和说明的证据，因缺乏强制性的规定，使得证据的保存情况不尽如人意。对于保险人做了哪些解释，如何证明提示和说明的过程，保险人与投保人（或被保险人）往往各执一词，法院也难以认定免责条款的效力。各地法院探索的“主动弹出”、“强制阅读”、“常人能理解”、“签署声明”、“识别身份”等识别条件，归纳起来就是即便缺乏投保流程证据，只要能证明投保人在投保单、保险单、投保人声明上签名，就推定保险人尽到了提示和说明义务。由于互联网投保的特殊性，保险人存在未留存有效证据等举证不能的情形而无法提供除了保险单以外的互联网投保流程等案件相关证据。因此，迫切需要将销售行为予以证据固定化，以规范网络销售流程，统一裁判尺度。

二、什么是互联网保险销售行为可回溯？

（一）可回溯管理规定出台的背景

基于互联网保险销售过程存在着大量因保险销售误导、欺骗投保人引发了消费者投诉、多家保险金融机构被处罚的现象，原中国银保监会于2017年出台的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（保监发〔2017〕54号，以下简称《暂行办法》）明确，保险销售行为可回溯是指保险公司、保险中介机构通过录音录像等技术手段采集视听资料、电子数据的方式，记录和保存保险销售过程关键环节。实现销售行为可回放、重要信息可查询、问题责任可确认。

在此基础上，原银保监会2020年出台《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》（银保监发〔2020〕26号，2020年10月1日实施，以下简称《可回溯管理通知》），将保险行业的可回溯管理经验应用至互联网保险销售行为，并作出了更为细致的要求。

（二）可回溯管理规定的主要内容

1.概念

互联网保险销售行为可回溯，是指保险机构通过销售页面管理和销售过程记录等方式，对在自营网络平台上销售保险产品的交易行为进行记录和保存，使其可供查验。

2.规制客体

可回溯管理通知主要规制的是保险公司及保险中介机构向投保人（仅限自然人）销售商业保险的销售行为和销售页面，要求其具有可回溯性。

3.核心要求

一是记录和保存的内容，包括：记录和保存投保人、被保险人在销售页面上的操作轨迹，记录和保存投保期间通过在线服务体系向投保人解释说明保险条款的有关信息，保存销售页面的内容信息及历史修改信息、建立销售页面版本管理机制，需将上述信息还原为可供查验的有效图片或视频。二是时限保管要求，可回溯资料的保管期限，要求自保险合同终止之日起计算，保险期间在一年以下的不得少于五年，保险期间超过一年的不得少于十年；遇消费者投诉、法律诉讼等纠纷的，应当至少保存至纠纷结束后三年。

4.对提示及明确说明义务的要求

该规定特别强调了要以网页、音频或视频等形式对免责条款予以明确说明；对“可能影响保单效力以及可能免除保险公司责任的内容”，该规定专门针对不同类型的保险产品作了举例说明；对于需要特殊提示投保人注意的事项，保险机构应当设置单独页面展示，并设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识，如未能设置标识，则不得接收投保人的投保申请、收取保费。

5.实施时间

该通知的实施时间为2020年10月1日，对不符合要求的保险机构，该通知规定应当立即停止开展相关互联网保险销售业务。

（三）可回溯管理规定的重大意义

该通知立足于保护消费者的知情权、自主选择权、公平交易权，其目的就是要求保险人切实履行向投保人明确说明保险责任、特别是责任免除等重要内容的法定义务，应对互联网背景下由于保险销售页面不断迭代更新带来的取证难问题，细化操作轨迹的认定与保存，避免保险机构以常人难以理解的软件代码应对检查，有效遏制销售误导。同时，也能督促保险人规范保险销售流程，固定证据，避免在投保人以未尽到提示和说明义务主张免责等格式条款无效时，保险人因未保存证据而败诉。

三、可回溯管理背景下提示说明义务的认定规则

（一）司法认定存在的分歧

尽管距离《暂行办法》施行已逾多年，可回溯管理规定也已实施两年有余，但实践中能够严格按照可回溯要求对保险销售行为进行可回溯管理并在纠纷发生时提交证据证明其尽到了提示和说明义务的保险机构甚少，保险人在诉讼中多存在不举证或举证不充分的现象。尤其是对于常见的投保人通过保险公司合作的第三方网络平台投保的情况，第三方网络平台可能并不配合或不能向投保人提供投保当时的操作轨迹，保险公司的做法往往是提供投保过程中的一些片断截屏信息，或者是在纠纷发生后提供保险合同订立过程的操作演示视频或公证流程来反推投保当时的流程。

对于未按规定提交证据的互联网保险销售纠纷，主要有以下三种裁判观点：

一是严格证明标准，主要观点为，不认可不符合可回溯要求的材料的证据效力，而是需要结合明显标识免责条款、强制阅读程序、交付保险条款等多种因素进行综合考量，除非保险人有证据证明投保人点入条款链接，否则不能仅依据投保人点击“投保人声明”认定保险人履行了提示义务，此种观点系严格采取了可回溯管理的证明标准；

二是相对宽容证明标准，主要观点为，在以投保人持保险卡自助网络投保的案件中，法院根据与案涉保险同类的保险的购买程序，认定必须经过投保人点击浏览须知、保险条款后方能确认点击投保人声明并提交，否则不能进行下步操作的，可以视为已经尽到提示与说明义务，此种观点未能要求保险人将诉讼中的证据还原到案涉的投保过程，以类推或反推逻辑采取盖然性证明标准；

三是一般保险证明标准，主要观点为，凭投保单或保险单、保险条款和投保人声明，即可认定尽到了提示和说明义务，此种裁判标准不能从时间上判断投保人是先阅读保险条款还是先勾选投保人声明，且保险条款的罗列，并不等同于格式条款的解释说明，不能判断投保人是否点击保险条款链接，加之投保人声明也几乎全是格式条款，此种较低的证明标准不利于倾斜保护处于专业、信息和举证弱势地位的投保人。

（二）可回溯管理背景下的认定规则厘定

因网络投保中涉及免责条款效力的纠纷数量激增，保险市场“投保快”与“理赔难”矛盾突出。此时，不仅需要平衡保险人和投保人的利益，实现法律效果与社会效果的统一，更需要运用合理的价值判断，妥善协调处理冲突各方的利益。根据可回溯管理通知，宜把握和采用以下认定规则：

一是保险人仅以已经阅读并理解保险条款的投保人声明，或者附带提供非案涉投保人的投保演示视频，不能证明其尽到提示和说明义务。因无法对应案涉投保人，投保过程的截屏证据，因不符合原始载体的证据形式，不符合可回溯管理通知中的保存操作轨迹和解释说明过程的规定。即便保险人提交的证据中能反映投保人在先点击了保险条款的链接，由于免责条款还有赖于保险人进一步提交其履行说明义务的过程记录，因此，对无法证明与案涉投保过程的同一性和关联性以及充分尽到说明义务的证据，均不能构成对保险人履行提示义务的直接确认。

二是考虑到保险人的存证优势，其必须提供投保人的投保操作轨迹、保险人的解释说明过程等证据，由于保险机构是可回溯资料的归口管理方，如果其能证明上述证据保存于第三方合作机构，其亦可以申请向第三方调取。保险人提交的保险条款中需要显示其已采取足以引起投保人注意的明显标志进行提示，对免责条款需要进行符合一般人理解能力的阐释，方才能证明尽到提示和说明义务。如果投保人对回溯资料有异议，可采取鉴定或委托专业技术人员分析和解释的方法对证据进行分析认定。

三是在投保人主张保险人未尽到提示和说明义务的情况下，保险人的证据如不能达到可回溯管理的要求，人民法院需要对其行使释明权，即主动援引可回溯管理通知分配举证责任，并以此作为判断保险人是否尽到提示和说明义务的标准。

结合本案，在投保人米某某主张保险人某财产保险股份有限公司某分公司未对非医保费用免责的条款尽到提示和说明义务的情况下，保险人未提交米某某的投保可回溯管理资料，仅提交其主张的与案涉同种类的保险的投保演示视频，且在庭审中主张因为技术问题和隐私保护的需要，无法还原米某某的投保流程，其抗辩理由显然不符合可回溯管理通知中关于操作轨迹和解释说明信息的保存要求，故无论其是否已经对投保人采取了足以引起其注意的文字、字体、符号等明显标志展示了免责条款，均不能达到其已经提示和明确说明的证明目的。因此，米某某主张免责条款不发生法律效力，应当得到支持，某财产保险股份有限公司某分公司不能从理赔款中扣除非医保费用。

四、对保险机构如何尽到提示和说明义务的建议

一方面，保险机构应优化网络投保流程，主动尽到提示和说明义务，促进保单内容的标准化和通俗化，增设语音或视频系统告知投保流程并进行演示，根据保险条款内容幅度延长强制阅读停留时间，督促投保人仔细阅读条款，在充分理解的基础上，自主订立条款，减少纠纷的发生。

另一方面，保险机构作为资金、技术、专业的优势方，应加强科技手段运用，形成有证明力的电子证据，通过电子签名、数字指纹、可信时间戳、哈希值校验、区块链等证据收集、固定和防篡改技术手段或通过电子取证存证平台认证。加强与第三方服务平台的合作，借助第三方平台，在电子证据形成阶段，由第三方保存证据或由保险机构归口管理变为投保人、保险人和第三方机构共同保存，防止保险人篡改记录。在纠纷发生后，严格提交可回溯资料，充分举证，促进纠纷妥善、快速化解。